Kontaktformular

Hinweise zum Datenschutz

Das folgende Kontaktformular dient der Herstellung eines Kontakts mit der Praxis für Allgemeinmedizin und der Übermittlung einer Nachricht / Anfrage oder Mitteilung. Die Felder Name / Patientennummer benötigen wir zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person und zur Vermeidung von Verwechslungen. Eine E-Mail Adresse benötigen wir, um Ihnen zeitlich unabhängig eine Rückantwort zukommen lassen zu können. Diese Rückantwort per E-mail, verlässt jedoch den gesicherten Bereich (d.h. das SLL Protokoll greift hier nicht mehr)! Die über dieses Formular von Ihnen gesendeten Daten befinden sich im sicheren Bereich. Sofern diese Daten nicht zu Dokumentationszwecken benötigt werden, werden alle übermittelten Daten nach Beantwortung Ihrer Anfrage gelöscht.

Beachten Sie bitte auch unsere ausführliche Datenschutzerklärung.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten an die Allgemeinarztpraxis Dr. Forberg & Dr. Walter übermittelt werden und dort für den oben genannten Zweck verwendet werden. Ich bin mit einer Rückantwort per E-Mail einverstanden, mir ist bekannt, dass diese E-mail den datengeschützten Bereich verlässt. Die Datenschutzerklärung und die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen. (Bitte Haken setzen!)