Anmeldung zur Videosprechstunde
Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und senden Sie es uns zu, um einen Termin in der Videosprechstunde zu erhalten.
Hinweise zum Datenschutz
Das folgende Formular dient zur Vereinbarung eines Termins für eine Videosprechstunde mit einem Arzt / einer Ärztin Praxis für Allgemeinmedizin. Das Feld Name / Patientennummer benötigen wir zur Identifizierung Ihrer Person und zur Prüfung, ob Sie bereits Patient/in unserer Praxis sdind.. Die E-Mail Adresse benötigen wir, um Ihnen ggf. den Termin zu übermitteln oder Sie bei Fragen kontaktieren zu können. Den Grund für Ihre Anfrage bzw. eine kurze Beschreibung dazu wird benötigt, um absehebn zu können, ob Ihr Anliegen für die Besprechuzng in einer Videosprechstunde geeignet ist.
Sofern Ihre Anfrage nicht zu Dokumentationszwecken benötigt wird, werden alle übermittelten Daten nach Beantwortung gelöscht.
Beachten Sie bitte auch unsere ausführliche Datenschutzerklärung.