Dauermedikamente bestellen

Hinweise zum Datenschutz

Das folgende Kontaktformular dient zur Bestellung von Dauermedikamenten in der Praxis für Allgemeinmedizin. Das Feld Name /Patientennummer und Geburtsjahr benötigen wir zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person und zur Vermeidung von Verwechslungen. Die E-Mail Adresse benötigen wir, falls Fragen bzgl. der Rezeptbestellung auftreten. Sofern Ihre Anfrage nicht zu Dokumentationszwecken benötigt wird, werden alle übermittelten Daten nach Beantwortung gelöscht.

Beachten Sie bitte auch unsere ausführliche Datenschutzerklärung.

Bitte haben Sie Verständnis, dass nur Dauermedikamente unserer Patienten online bestellt werden können. Medikamente die in Ihrer Kartei bisher noch nicht registriert sind (beispielsweise weil diese bisher vom Lungenfacharzt verschrieben worden waren) können nicht über dieses Formular bezogen werden!

Ihr Rezept kann nach der Bestellung am folgenden Tag abgeholt werden!

Bestellformular Dauermedikamente

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten an die Allgemeinarztpraxis Dr. Forberg & Dr. Walter übermittelt werden und dort für den oben genannten Zweck verwendet werden. Die Datenschutzerklärung und die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen. (Bitte Haken setzen!)